Materiały do pobrania

1. a.  Wzór umowy na badania profilaktyczne dla pracodawców zatrudniających powyżej 5 osób.

1. b.  Wzór umowy na badania profilaktyczne dla pracodawców zatrudniających do 5 osób włącznie.
   • Załącznik nr 1 do umowy (wykaz Poradni i Pracowni MOMP)
   • Załącznik nr 2 do umowy (organizacja świadczeń zdrowotnych udzielanych w MOMP)
   • Załącznik nr 4 do umowy (skierowanie na badanie profilaktyczne)
   • Załącznik nr 5 do umowy (skierowanie na badanie sanitarno – epidemiologiczne)
   • Załącznik nr 6 do umowy (Karta nauczyciela)
   • Załącznik nr 7 do umowy (Skierowanie na badanie psychologiczne kierowcy)
   • Załącznik nr 8 do umowy (Zlecenie na badania dodatkowe)
   • Załącznik nr 9 do umowy (Skierowanie VAT)
   • Załącznik nr 10 do umowy (Klauzula informacyjna Zleceniobiorcy)
   • Oświadczenie
2. Proponowany wzór skierowania na badanie odwoławcze
3. Proponowany wzór skierowania na badanie konsultacyjne
4. Wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej
5. Skierowanie na badania uczniów
6. Skierowanie na badania uczniów – kierowców
7. Wykaz świadczeniodawców wykonujących bezpłatne badania dla uczniów i studentów w 2026 roku
8. WYKAZ JEDNOSTEK WYKONUJĄCYCH BADANIA KANDYDATÓW DO SZKÓŁ PONADPODSTAWOWYCH, UCZNIÓW TYCH SZKÓŁ ORAZ KANDYDATÓW NA KWALIFIKACYJNY KURS ZAWODOWY LUB SŁUCHACZY KWALIFIKACYJNEGO KURSU ZAWODOWEGO W OPARCIU O ART.75 UST.1 PKT.7 I 8 USTAWY Z DNIA 05 STYCZNIA 2011 ROKU O KIERUJĄCYCH POJAZDAMI W 2026 ROKU
9. Wzór skierowania na badanie sanitarno – epidemiologiczne (komercyjne)
10. Wzór wniosku na badanie sanitarno – epidemiologiczne na życzenie pacjenta
11. Wzór wniosku o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną
12. Druk zgłoszeniowy dla lekarza
13. Druk zgłoszeniowy dla pielęgniarki
14. Druk zgłoszeniowy dla psychologa
15. Proponowany wzór pisemnego wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej
16. Proponowany wzór pisemnego wniosku o udostępnienie zdjęć RTG na kliszy
17. Karta Konsultacyjna Neurologiczna
18. Karta Konsultacyjna Diabetologiczna
19. Wniosek o ponowne badanie lekarskie
20. Wzór orzeczenia lekarskiego wydanego w związku z art.39j ust. 5 i art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym
21. Badanie podmiotowe z karty badania profilaktycznego w języku angielskim
22. Badanie podmiotowe z karty badania profilaktycznego w języku niemieckim
23. Badanie podmiotowe z karty badania profilaktycznego w języku ukraińskim
24. Badanie podmiotowe z karty badania profilaktycznego w języku francuskim